Wcześniaki.

Stymulacja dotykowa wcześniaków 

W Polsce co roku około 6 proc. wszystkich noworodków przychodzących na świat to dzieci urodzone przedwcześnie - wcześniaki ważące mniej niż 2500 g, a niektóre nawet poniżej 1500 gramów. Wskutek niedojrzałości wiele z nich narażonych jest na poważne komplikacje zdrowotne. Wiadomo już, jak ważne jest zapewnienie odpowiednich rodzajów i ilości stymulacji otoczenia tym delikatnym istotom podczas pierwszych tygodni życia, aby ograniczyć stres i zapobiec powikłaniom, takim jak wylewy dokomorowe (IVH), które mogą zwiększać ryzyko późniejszych problemów neurologicznych i rozwojowych.

Choć przez wiele lat trwała dyskusja, czy wcześniaki na oddziałach intensywnej terapii noworodka są przestymulowywane, czy też mają stymulacji zbyt mało, obecnie specjaliści zgadzają się, że prawdziwe są obie sytuacje - wcześniaki mają zbyt dużo stymulacji „nieprzyjemnej”, a jednocześnie zbyt mało stymulacji pozytywnej, wspomagającej rozwój.

Kilku badaczy wskazywało potrzebę określenia rodzajów dotyku, jakie mogą być zapewniane wcześniakom w celu zapewnienia im komfortu i zminimalizowania stresu związanego ze środowiskiem szpitalnym. Kontakt dotykowy z wcześniakiem jest również niezwykle ważny dla rodziców, ponieważ pragnienie utrzymania kontaktu stanowi podstawowy składnik pozytywnej relacji rodzice-dziecko. Rodzice wcześniaków mają często ograniczony kontakt z dzieckiem w pierwszych tygodniach jego życia, w związku z czym są zagrożeni pojawieniem się problemów w rozwoju bezpiecznej więzi z dzieckiem.

Większość dotyku otrzymywanego przez wcześniaki na OITN-ach jest związana z zabiegami medycznymi lub pielęgnacyjnymi. Ze względu na zagrożenie negatywnymi skutkami pielęgnacji związanej z zabiegami medycznymi wiele oddziałów ograniczyło liczbę zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych zarówno przez personel, jak i przez rodziców dziecka. Niestety zasady te odnoszą się zazwyczaj do każdego dotyku, ograniczając w ten sposób nie tylko dotyk związany z zabiegami medycznymi, ale także potencjalnie korzystny dotyk uspokajający i pocieszający.

Naukowcy związani z Johnson&Johnson Institute w USA przeprowadzali wiele badań nad wpływem dotyku na rozwój małego dziecka. Ich prace naukowe zebrane w książce „Dotyk i masaż we wczesnym rozwoju dziecka” stanowią wspaniałe źródło informacji o tym, jak można pomagać maluchowi osiągnąć pełnię możliwości i jak najwyższy rozwój fizyczny i intelektualny, w odpowiedni sposób dotykając go i masując. Dotyk stanowi najprostszą i najbardziej bezpośrednią formę kontaktu rodziców z dzieckiem, przynosi nie tylko radość obu stronom, ale także wiele korzyści.

W porównaniu z dotykiem zabiegowym wcześniaki na OITN-ie otrzymują relatywnie niewiele dotyku przyjaznego i pocieszającego, takiego jak głaskanie. Nieliczne pielęgniarki stosują „dotyk pocieszający”, a wśród rodziny dziecka częściej dotykają mamy i babcie, rzadziej tatusiowie i dziadkowie.

Pielęgniarki spędzają więcej czasu, zapewniając ogólną pielęgnację, czyli karmienie, przewijanie, kąpiel lub badanie czynności życiowych oraz pielęgnację medyczną. Rodzice zapewniają kontakt, taki jak przytulanie i dotykanie.

Są sposoby na złagodzenie negatywnych dotyku związanego z zabiegami medycznymi. Najprostszym z nich jest wszelkiego rodzaju ograniczenie przestrzeni wokół malucha - przez umieszczenie go w specjalnym „gniazdku”, ścisłe przykrycie czy nawet spowicie w kocyk. Okazało się, że owijanie kocykiem podczas pobierania krwi z pięty pozwala na obniżenie czynności serca, skrócenie płaczu i problemów ze snem oraz zwiększenie saturacji.

Pomocą jest też ciągły, delikatny dotyk; głaskanie/masaż połączone ze stymulacją przedsionkową.

Ze względu na obawę, że wcześniaki we wczesnych tygodniach życia są zbyt delikatne, by je głaskać lub masować, zdecydowano się zbadać wpływ delikatnego ludzkiego dotyku bez ruchów masujących. Dotyk ten polegał na położeniu dłoni na głowie dziecka, a drugiej na plecach i pośladkach na 10-20 minut, trzykrotnie w ciągu dnia. Dotyk przerywano, jeśli dziecko wykazywało fizjologiczne objawy niepokoju. Sytuacje takie zdarzały się jednak bardzo rzadko, u najmniejszych i najbardziej chorych wcześniaków. Chociaż nie wykazano długofalowych pozytywnych skutków takiego dotyku (nie miał wpływu na przybieranie na wadze, długość pobytu w szpitalu), jego natychmiastowe efekty były łatwe do zaobserwowania: zwiększenie regularności oddechu, zmniejszenie aktywności ruchowej i objawów niepokoju oraz spokojny sen.
Rodzice i opiekunowie powinni być zachęcani do stosowania delikatnego dotyku podczas kontaktów z delikatnymi, niedojrzałymi noworodkami na oddziale intensywnej terapii noworodka. Delikatny dotyk może być przydatny do uspokajania zaniepokojonych i zestresowanych wcześniaków.

Głaskanie czyli przesuwanie dłoni lub palców delikatnie w jednym kierunku przynosi efekty zarówno bezpośrednie, jak i długofalowe. Badania wykazały, że wcześniaki podczas głaskania wykazywały dużą aktywność: sapały, poruszały się, budziły i zapadały w sen. Podczas stymulacji zmniejszała się liczba epizodów bezdechu.

Głaskanie okazało się niekorzystne tylko dla wcześniaków wysokiego ryzyka.

Reakcje na głaskanie zależne są również od konkretnego zachowania dziecka podczas stymulacji: delikatne głaskanie prowadziło do zwiększonego poziomu aktywności, kiedy dziecko było spokojne, natomiast jeśli dziecko było aktywne głaskanie nie przynosiło zmiany zachowania.

Jedno z badań wykazało również, że dzięki głaskaniu pleców wcześniaków przez matki podczas karmienia sondą, dzieci miały znacząco wyższy poziom saturacji tlenem po karmieniu, w porównaniu z dziećmi niegłaskanymi.

Do pozytywnych skutków można zaliczyć zmniejszenie ilości bezdechów i zwiększenie saturacji, do negatywnych - zwiększenie aktywności i oznaki niepokoju u dzieci.

Wyniki długofalowe są znacznie bardziej widoczne. Dzieci głaskane kilka minut dziennie w ciągu pierwszych dni życia (w różnych badaniach) szybciej przybierały na wadze, były bardziej aktywne w okresie hospitalizacji i miały mniej nieprawidłowości rozwojowych w okresie 7-8 miesięcy po wypisie; szybciej przyzwyczajały się do światła i dźwięków, miały lepsze napięcie ciała, łatwiej się uspokajały i były bardziej odporne na nieprzyjemne bodźce, niż dzieci w grupie kontrolnej. Wykazywały wyższy poziom rozwoju społecznego w wieku 3 i 6 miesięcy; a w wieku 7 lat miały lepsze wyniki w testach inteligencji; łatwiej przechodziły na karmienie piersią lub butelką i były szybciej wypisywane ze szpitala; miały też lepsze wyniki w testach rozwoju umysłowego w wieku 15 miesięcy; krócej przebywały w szpitalu, krócej wymagały tlenoterapii, lepiej przybierały na wadze, spokojniej spały.

Jedno z badań wykazało, że doskonałe efekty daje dwutygodniowy okres głaskania po dwutygodniowym okresie delikatnego dotyku.

Wyniki badań wykazały, że głaskanie nie ma żadnych skutków niekorzystnych, przynosi za to wiele korzyści: zwiększone przybieranie na wadze, skrócenie hospitalizacji, lepszą organizację zachowań i rozwój umysłowy.

Masaż połączony ze stymulacją kinestetyczną lub przedsionkową

Stymulacja kinestetyczna to „wcześniakowy aerobik”, podczas którego rodzic lub terapeuta porusza kończynami dziecka w różnym zakresie; natomiast stymulacja przedsionkowa to po prostu kołysanie i bujanie malucha na rękach lub w bujanym fotelu. W związku z tym jest to stymulacja obejmująca raczej starsze, stabilne medycznie wcześniaki, a jej charakter pozwala na wykonywanie jej nie tylko przez badaczy, terapeutów lub personel, ale przede wszystkim przez rodziców.

Zapewnianie dodatkowej stymulacji dotykowej, kinestetycznej i przedsionkowej przynosi wiele korzyści krótko- i długoterminowych, między innymi: zwiększone codzienne przybieranie na wadze, zwiększoną uwagę dziecka, bardziej dojrzałą orientację i umiejętności ruchowe oraz lepsze zachowania przystosowawcze.

Oto przykłady proponowanej stymulacji i jej skutki dla wcześniaków:

15-minutowy masaż stabilnych wcześniaków składający się z 5 minut głaskania, 5 minut stymulacji kinestetycznej (bierne ruchy prostujące i zginające) i 5 minut głaskania; dzieci podczas głaskania leżały na brzuchu, a podczas stymulacji kinestetycznej na plecach. Ćwiczenia stosowano trzy razy dziennie przez 10 dni, począwszy od momentu, kiedy dzieci osiągnęły stabilność medyczną i były przenoszone z OITN na oddział wcześniaków. Niemowlaki te osiągnęły zwiększenie dziennego przyrostu wagi aż o 47 proc., były bardziej aktywne i wykazywały bardziej dojrzałe zachowania, przystosowanie do otoczenia i lepszą orientację. Ponadto były wypisane ze szpitala średnio 6 dni wcześniej niż grupa kontrolna.

W innym badaniu stosującym podobne metody dzieci poddawane stymulacji osiągały zwiększenie dziennego przyrostu wagi o 21 proc., wychodziły ze szpitala średnio 5 dni wcześniej. Okazało się również, że stymulacja ta poprawia dojrzałość współczulnego układu nerwowego.

Inne badanie oceniało efekty połączonej stymulacji słuchowej, dotykowej, wzrokowej i przedsionkowej. Polegała ona na 10-minutowym głaskaniu połączonym z mówieniem do dziecka, następnie 5-minutowym kołysaniu połączonym z ciągłymi próbami utrzymania kontaktu wzrokowego z dzieckiem. Stymulacja ta stosowana była zarówno u stabilnych wcześniaków, jak i u maluchów z leukomalacją okołokomorową (PVL). W jednym z badań dzieci stymulowane były nie tylko podczas pobytu w szpitalu, ale również przez matki w domu do osiągnięcia 2 miesięcy wieku korygowanego. W wieku 1 roku dzieci te miały lepsze wyniki rozwoju umysłowego i ruchowego oraz rzadziej występowało u nich mózgowe porażenie dziecięce.

Kilka badań oceniało stymulację dotykową oraz kinestetyczną i przedsionkową zapewnianą wcześniakom na oddziale intensywnej terapii noworodka przez ich rodziców. Rodzice w grupie kontrolnej przeszli godzinne szkolenie dotyczące stymulacji dziecka przy użyciu masażu i muzyki oraz rozpoznawania sygnałów nadmiernej stymulacji wysyłanych przez dziecko. Okazało się, że w późniejszym czasie rodzice ci wykazywali bardziej odpowiednią i pozytywną interakcję z dzieckiem oraz częściej odwiedzali oddział. Dzieci natomiast wykazywały mniej oznak stresu, lepiej przybierały na wadze i krócej przebywały w szpitalu.

Chociaż masaż niemowląt został opracowany w Chinach wiele wieków temu i większość form masażu opiera się właśnie na chińskich wzorcach, w dzisiejszych czasach ta forma terapii nie jest często stosowana. W przeprowadzonym badaniu specjalnie przeszkoleni lekarze i pielęgniarki (a nie, jak w wielu innych badaniach, rodzice) masowali wcześniaki przez 15 minut trzy razy dziennie przez 10 dni. Stosowano trzy rodzaje masażu: masaż całego ciała przy użyciu średniego nacisku; „masaż domowy” polegający na masowaniu głowy (a konkretnie czoła i twarzy), brzucha, dłoni, kostek i stóp; trzecią formą był „masaż domowy” wzbogacony o pocieranie punktów akupresyjnych. Masaż stosowano również u chorych niemowląt (z zapaleniem płuc, bezdechami, żółtaczką i problemami skórnymi). Wyniki wskazywały, że masaż wpływał dodatnio na przyrost masy ciała, ale również długości i obwodu głowy dzieci, zaś w przypadku chorych niemowląt korzyść stanowił mniejszy ubytek hemoglobiny. Ważny jest również fakt, że stosowano średni nacisk, który okazał się bardzo korzystny dla niemowląt.

Masaż, stymulacja kinestetyczna i delikatny dotyk nie mają efektów niekorzystnych, natomiast mogą przynieść wiele korzyści - lepsze przybieranie na wadze, krótsza hospitalizacja, lepszy rozwój ruchowy i umysłowy oraz zmniejszenie ilości późniejszych komplikacji wcześniactwa. Jeśli więc nasze dziecko jest już stabilne, a lekarze nie widzą przeciwwskazań, głaszczmy je, masujmy i kołyszmy - na pewno mu tym nie zaszkodzimy, a możemy pomóc. Przede wszystkim jednak przyniesie to i maluszkowi, i nam wiele radości.

Mimo odpowiedniej diety i leków zwiększających wchłanianie wapnia wcześniaki wykazują znaczące różnice w rozwoju kości w porównaniu z donoszonymi rówieśnikami.

Przeprowadzono badania wpływu ruchu na mineralizację kości u wcześniaków. W badaniu brały udział wcześniaki urodzone między 26. a 32. tygodniem ciąży, odpowiedniej wielkości (a więc nie od razu po urodzeniu), karmione butelką/piersią i nieotrzymujące żadnych leków poza witaminami; rodzice dzieci wyrazili zgodę na ich udział w badaniu.

Ćwiczenia były przeprowadzane przez terapeutę zajęciowego lub mamę dziecka; polegały na zginaniu i prostowaniu kończyn dziecka. Każdy ruch był wykonywany pięciokrotnie na: nadgarstku, łokciu, ramieniu, kostce, kolanie i biodrze, pięć razy w tygodniu przez 4 tygodnie. Grupa kontrolna była poddawana głaskaniu i dotykowi, ale nie ćwiczeniom ruchowym. Badano wzrost ciężaru ciała, długość i obwód głowy, ilość przyjmowanego pokarmu oraz objawy wzrostu kości (laboratoryjnie).

Dzieci poddawane ćwiczeniom ruchowym wykazywały zwiększony dzienny przyrost wagi (niezależnie od tego, czy ćwiczenia wykonywane były przez matkę czy przez terapeutę). Pojawiły się również znaczące różnice w masie kostnej przedramienia. Na początku badania nie było różnic w zawartości minerałów ani gęstości kości. Po 28 dniach interwencji zauważono jednak znaczącą poprawę obu czynników u dzieci poddawanych ćwiczeniom. Typ pokarmu - wzbogacone mleko matki lub mieszanka dla wcześniaków - nie był znaczący dla zmian w masie kostnej.

Okazuje się, że codzienne ćwiczenia ruchowe zwiększają wzrost i rozwój kości u wcześniaków z bardzo niską masą urodzeniową, podczas gdy rutynowa pielęgnacja tych niemowląt, związana z ograniczeniem ruchów, wydaje się zmniejszać formację kości u tych dzieci. Ważne jednak jest zachowanie odpowiedniego poziomu składników odżywczych w diecie, ponieważ w przypadku, gdy podaż składników odżywczych jest niewystarczająca, ćwiczenia ruchowe nie przynoszą pożądanych efektów. Dlatego należy zastanowić się, czy warto wprowadzać program ćwiczeń fizycznych u niemowląt karmionych niewzbogaconym mlekiem matki lub zwykłą mieszanką dla niemowląt; program ten może również być nieodpowiedni dla niemowląt przewlekle chorych lub przyjmujących leki zaburzające przyswajanie składników odżywczych odpowiedzialnych za budowę kości.

Najważniejsze wnioski płynące z tych badań są jednak bardzo optymistyczne: dowiodły one, że program ćwiczeń ruchowych w połączeniu z zalecanym poziomem energii i składników odżywczych pozwala na zwiększenie masy kostnej u wcześniaków z bardzo niską masą urodzeniową. Co więcej, program ćwiczeń ruchowych jest równie skuteczny w przyspieszaniu mineralizacji kości, jeśli prowadzi go terapeuta, jak i wtedy, gdy jest wykonywany przez mamę dziecka.

Masaż wcześniaków po wypisie ze szpitala

Badaniom poddano również masaż stosowany przez matki w domu po wypisie dziecka ze szpitala i jego wpływ na rozwój więzi między mamą a dzieckiem oraz na rozwój dziecka. Badacze nauczyli matki, w jaki sposób powinny zapewniać stymulację dotykową i kinestetyczną swoim dzieciom po wypisie ze szpitala. Stymulacja miała się odbywać cztery razy dziennie po 15 minut. Matki trzymały dzieci w ramionach i głaskały je palcami i dłońmi, zwracając szczególną uwagę na główkę dziecka. Następnie zawijały maluszki w kocyk i przez 5 minut kołysały je.
Masowane dzieci szybciej przybierały na wadze oraz wykazały w badaniach większą dojrzałość neurologiczną w wieku 4 miesięcy.

Badano również wpływ czułego dotyku na rozwój bezpiecznego przywiązania w wieku 12 miesięcy. Okazało się, że dotyk taki ma bardzo dobry wpływ na rozwój relacji między mamą a dzieckiem z wyjątkiem szczególnie wrażliwych wcześniaków, które są wyjątkowo podatne na nadmierną stymulację, w związku z czym powinna ona być wobec nich stosowana ostrożnie i w niewielkich ilościach.

Duże znaczenie ma również rodzaj dotyku matki. Dzieci, których matki stosowały dotyk czuły i opiekuńczy, miały w wieku dwóch lat mniej problemów z zachowaniem, były mniej nerwowe i nie miały objawów depresji. Czuły dotyk ma szczególne znaczenie dla rozwoju wcześniaków z niską masą urodzeniową, ponieważ pomaga im rozwijać umiejętności samoregulacyjne.

Dlatego nie bójmy się dotykać naszych dzieci. Pytajmy lekarzy, pielęgniarki i fizjoterapeutów, jaki dotyk przyniesie naszym dzieciom najwięcej korzyści. Uczmy się obserwować ich reakcje, zauważać, kiedy są zmęczone, a kiedy chcą więcej.