Cholestaza ciężarnych

Najczęstszym schorzeniem wątroby, występującym jedynie w ciąży jest wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych (WCC), czyli wewnątrzwątrobowy zastój żółci, objawiający się uporczywym świądem skóry. Towarzyszą mu podwyższenie stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi, wzrost aktywności transaminaz (ASPAT i ALAT) oraz stężenia bilirubiny i poziomu fosfatazy alkalicznej.

Powstawanie tej choroby nie jest do końca wyjaśnione, choć badacze skłaniają się do twierdzenia, że WCC ma podłoże genetyczne, ale znaczenie mogą mieć także czynniki środowiskowe. Najwyższy odsetek WCC notuje się pośród plemion Indian zamieszkujących Andy – aż 24 proc., w Chile 14 proc., a w krajach skandynawskich tylko 1-2 proc. W Polsce częstość tego schorzenia określa się na 1-4 procent.

Bezpośrednią przyczyną WCC jest wrodzona nadwrażliwość na hormony płciowe – estrogeny i progesteron, wytwarzane w dużych ilościach w czasie ciąży. Ponieważ maksymalne stężenie estrogenów występuje w III trymestrze ciąży, dlatego u 80 proc. pacjentek objawy cholestazy występują około 30-tego tygodnia ciąży, chociaż zdarzają się przypadki choroby nawet przed 25-tym tygodniem.

Podstawowym objawem WCC jest świąd skóry, który zaczyna się od dłoni i stóp, rozszerza na kończyny i tułów, a w bardziej zaawansowanych przypadkach obejmuje szyję, twarz, uszy. Z reguły objawy nasilają się wieczorem i nocą, co prowadzi do bezsenności. U około 20 proc. chorych występuje żółtaczka o nieznacznym nasileniu, a czasami mdłości, wymioty i utrata łaknienia. Często pod koniec ciąży nasilenie objawów zmniejsza się (bo obniża się poziom estrogenów), a całkowicie ustępują w kilka dni po porodzie. U około 70 proc. kobiet obserwuje się nawrót schorzenia w następnych ciążach.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa jest przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, ponieważ mogą wywoływać podobne objawy.

Diagnostyka WCC wymaga wykluczenia innych przyczyn świądu, żółtaczki oraz nieprawidłowych testów funkcji wątroby, ale powinno to odbywać się już w oddziale patologii ciąży.

Schorzenie nie powoduje trwałego uszkodzenia wątroby, ale podnosi ryzyko krwotoku porodowego. Skłonność do krwawień spowodowana jest gorszym wchłanianiem witaminy K, która jest niezbędna do prawidłowej syntezy w wątrobie czynników krzepnięcia.

WCC jest przede wszystkim zagrożeniem dla płodu. U ciężarnych z cholestazą znacznie częściej występuje poród przedwczesny (niektórzy autorzy podają nawet odsetek 40 proc.) oraz zdarzają się wewnątrzmaciczne obumarcia płodu.

Mechanizm tych powikłań nie jest dokładnie znany, ale uważa się, że są spowodowane działaniem kwasów żółciowych, które zwiększają pasaż smółki w jelitach płodu oraz stymulują wydzielanie prostaglandyn, które są odpowiedzialne za wzrost ilości porodów przedwczesnych. Smółka obecna w wodach płodowych może obkurczać naczynia łożyskowe oraz szczególnie żyłę pępowinową, co prowadzi do ostrej redukcji przepływu pępowinowego i zgonu płodu.

Inni autorzy sugerują, że wewnątrzmaciczne obumarcie płodu w przypadku WCC może być skutkiem zaburzeń funkcji komórek mięśnia sercowego, pod wpływem kwasów żółciowych, prowadzących do dysrytmii i nagłego zatrzymania krążenia.

Kobiety z rozpoznaną cholestazą powinny być hospitalizowane. W leczeniu stosuje się farmakoterapię (preparaty antyhistaminowe, kroplówki z glukozą, kwas ursodezoksycholowy, cholestyraminę, deksametazon, witaminę K) oraz działanie wspierające: dietę niskotłuszczową, odpoczynek fizyczny i psychiczny.

Główny nacisk trzeba położyć na monitorowanie stanu płodu - liczenie ruchów płodu, badanie NST, KTG, test Maninga, amnioskopię. Konieczna jest również kontrola funkcji wątroby ciężarnej (ASPAT, ALAT, fosfataza alkaliczna).

W przypadku podejrzenia niedotlenienia płodu, narastającego świądu lub żółtaczki albo istotnego pogorszenia funkcji wątroby w badaniach laboratoryjnych, mimo leczenia konieczne jest rozwiązanie ciąży niezależnie od jej donoszenia.